ویسٹ ووڈ روڈ سرجری لوگوویسٹ ووڈ روڈ سرجری لوگو
2 منٹ میں رجسٹر کریں

جس شخص کو آپ رجسٹر کر رہے ہیں اس کا نام کیا ہے؟

براہ کرم ان کا عنوان منتخب کریں
برائے مہربانی ان کا پہلا نام درج کریں
برائے مہربانی ان کا آخری نام درج کریں

جس شخص کو آپ رجسٹر کر رہے ہیں اس سے آپ کا کیا تعلق ہے؟

براہ کرم اس شخص کے ساتھ اپنا رشتہ درج کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

ہم درخواست دہندہ سے کیسے رابطہ کرسکتے ہیں؟

براہ کرم درست ای میل ایڈریس درج کریں
براہ کرم ایک درست فون نمبر درج کریں
ہم ان تفصیلات کو آپ کی درخواست کی حیثیت پر اپ ڈیٹ کرنے کے لئے استعمال کریں گے.
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

درخواست دہندہ کا پتہ کیا ہے؟

براہ کرم ایک پتہ منتخب کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

درخواست دہندہ کی جنس کیا ہے جیسا کہ ان کے این ایچ ایس ریکارڈ میں درج ہے؟

براہ کرم ایک منتخب کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

درخواست دہندہ کا نسلی گروہ کیا ہے؟

یا
براہ کرم ایک منتخب کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

درخواست دہندہ کی تاریخ پیدائش کیا ہے؟

مثال کے طور پر، 15 3 1984.
براہ کرم ڈی ڈی ایم ایم وائی کے طور پر ایک درست تاریخ پیدائش درج کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

کیا درخواست دہندہ پہلے بھی جی پی کے ساتھ رجسٹرڈ ہے؟

براہ کرم ایک منتخب کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

کیا درخواست دہندہ حال ہی میں بیرون ملک سے منتقل ہوا ہے؟

براہ کرم ایک منتخب کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

کیا وہ دوبارہ دوائیں لے رہے ہیں؟

براہ کرم ایک منتخب کریں
ٹھيک ہے
دبائیں Enter ↵

آخر میں، براہ مہربانی تصدیق کریں کہ درخواست دہندہ کی تفصیلات درست ہیں

ذاتی تفصیلات

ای میل ایڈریس تدوین
فون نمبر تدوین
جنس تدوین
نسلی تفریق , تدوین
تاريخ پيدائش
––
/
––
/
––––
تدوین
کارفیلڈ میڈیکل سینٹر کے ساتھ اندراج کے لئے آپ کا شکریہ.

آپ کی تفصیلات موصول ہو چکی ہیں۔
اوہو! فارم جمع کرتے وقت کچھ غلط ہو گیا۔
فارم کا ترجمہ کریں